佛山市涉案企业合规第三方监督评估机制

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姓 名

单 位

专业人员类别

填报日期： 年 月 日

填 表 说 明

此表一式3份，内容可以黑色笔迹填写，也可以打印（签名、盖章除外）。

职务/职业、行政级别/专业等级：政府监管部门人员填写职务和行政级别；其他人员填写职业和技术职称等级。

3．工作单位：填写全称，不得简化。

4．专业人员类别：律师、会计师、税务师（注册税务师）、企业合规师、审计师、行业协会人员、商会人员、企业联合会人员等。

5. 擅长专业类别：劳动安全类、市场经营类、环境资源类、金融税务类、正当竞争类、知识产权类、综合类等（每人勾选不超过两种类别）。

6. 专业经历：填写与拟入库专业类别相关的职业履历、职称资格、教育培训、参与项目、专业著作等。

7. 个人简历：从大学开始填起。

8．本人意见：承诺填报内容属实，自愿入库参与第三方监督评估工作，保证遵守相关规定等。

姓名	性别	出生日期
（免冠照片）
籍贯	民族	政治面貌
学历	学位
职务/职业
行政级别/

专业等级
工作单位
身份证号码
联系电话
专业人员

类别	□律师 □ 会计师 □税务师（注册税务师） □企业合规师 □审计师

□行业协会人员、商会人员 □企业联合会人员 □其他
擅长

专业类别	□劳动安全类 □市场经营类 □环境资源类 □金融税务类 □正当竞争类 □知识产权类 □综合类
专业经历

个

人

简

历

何时何地受过何种奖励
何时何地受过何种处分

本人意见

本人承诺以上填报内容属实，自愿入库参与第三方监督评估工作，认真履职、勤勉尽责，严格遵守有关任职保密、回避、廉洁等规定。

签名：

年 月 日
所在单位/推荐单位

意见

年 月 日

（盖章）
第三方机制管委会意见

年 月 日

（盖章）